截至去年6月底，全國已有1764家三級醫(yī)院牽頭組建了多種形式的醫(yī)聯(lián)體，占全國三級醫(yī)院總數(shù)的八成；已有321個地級以上城市開展醫(yī)聯(lián)體建設試點，占全國地級以上城市總數(shù)的94.7%。

      過去三年我想整個中國醫(yī)改中聽到最多的詞，應該是“三級分診”和“醫(yī)聯(lián)體”，國家希望病人先從基層社區(qū)開始，疑難患者通過層層分診的方式再向大醫(yī)院進行轉(zhuǎn)診，這樣一來可以減少不必要的醫(yī)療浪費，緩解大醫(yī)院的擁堵，二來可以讓基層醫(yī)生獲得更好的鍛煉，同時降低中國醫(yī)療總費用，提高醫(yī)療總效率。

      其實我們國家的醫(yī)生300萬，總數(shù)并不少，跟美國醫(yī)生一百多萬，占人口總數(shù)比例相當，而且我們效率是比較高的，并不存在完全意義上的短缺，否則也不會有執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試越卡越嚴，嚴格準入的事實了。但會出現(xiàn)大城市大醫(yī)院的醫(yī)生特別忙碌，而很多一線基層醫(yī)生可能連百分之二三十的工作量都沒有的現(xiàn)象。

      所以國家想通過“三級分診”改善這種現(xiàn)狀，同時也希望基層不僅有病人的轉(zhuǎn)診，更有醫(yī)術的提高，希望醫(yī)聯(lián)體，進行“傳幫帶”來強基層。

      但事實上政策真的開始往下走的時候，我們發(fā)現(xiàn)大量變形的醫(yī)聯(lián)體很有可能是一種歷史倒退，原因有以下幾點：

      由于三級分診后，很多大型醫(yī)院的常見病多發(fā)病的門診確實下降，雖然這也是國家希望的，但是由于整個患者流量逐漸往下走，對完成醫(yī)院每年增長的目標會更加吃力，于是大量的醫(yī)院開始以醫(yī)聯(lián)體為名到下面去虹吸病人上來。

      他們甚至有的并不是真想去幫助基層，更多的想法是為了完成自我小團體的利益，希望把下面一個個點變成他們公立醫(yī)院的連鎖店，先以各種名義將觸角下沉到基層，再進行源源不斷地抽水。

      因為我們知道任何的政府、機構(gòu)或企業(yè)只要處在了壟斷地位，就會千方百計想維持它的地位，這是一種本能，就算是初心善良的人，一樣也會在各種形勢下干壞事。

      從上面可知，很多的基層醫(yī)院或縣級醫(yī)院，并不是特別希望往“醫(yī)聯(lián)體”上面去會診轉(zhuǎn)診，因為會診之后，上面的醫(yī)生就會有選擇地把病人轉(zhuǎn)到他那邊去。

      可能一去會診病人就不見了，只見病人轉(zhuǎn)上去，不見病人轉(zhuǎn)下來，上去容易卻不下來了，那么我們基層的醫(yī)生一樣得不到鍛煉與成長，同時三甲醫(yī)院的很多專家有時候也并不希望去完全地幫扶，他們害怕“教會徒弟，餓死師傅”，希望你們一直處在這種狀態(tài)，然后他們可以持續(xù)地吸流。

      在美國其實也是有醫(yī)聯(lián)體的，但是它相對比較市場化，而我們這邊的醫(yī)聯(lián)體更多帶有行政色彩，混合有各種利益驅(qū)動，這其實會帶來另外一種變形和違規(guī)！

      在美國的醫(yī)聯(lián)體，“守門人”醫(yī)生到?？漆t(yī)生轉(zhuǎn)診的時候是不能夠收取任何利益的，不能轉(zhuǎn)到任何有股權(quán)關系或是事實控制關系的醫(yī)療部門去，謹防利益輸送與商業(yè)賄賂等。這是有專門的法案來約束的——《斯塔克法》（Stark Law）。

     《斯塔克法》是“社會保障法”的一項規(guī)定，禁止醫(yī)生為保健服務進行某些轉(zhuǎn)介。具體而言，如果醫(yī)生或家庭成員與該提供者有財務關系，則禁止醫(yī)生將患者轉(zhuǎn)診給另一個Medicare或Medicaid提供者進行“指定的醫(yī)療服務”。（這里的提供者指的是醫(yī)療機構(gòu)）

   “財務關系”既可以是所有權(quán)利益也可以是補償安排，可以是直接的也可以是間接的。用最簡單的術語來說，《斯塔克法》旨在減少轉(zhuǎn)介中的利益沖突。重要的是，《斯塔克法》是律師所稱的“嚴格責任”法令，它不需要醫(yī)生從轉(zhuǎn)診中受益的證據(jù)。只要醫(yī)生進行了“不合規(guī)”的轉(zhuǎn)診，他就是違反了法規(guī)。

    《斯塔克法》是舉報人非常有用的工具。許多聯(lián)邦法院認定，向Medicare或Medicaid提交的“指定醫(yī)療服務”索賠意味著所提供服務不是違反Stark法的結(jié)果。因此，違反《斯塔克法》提出的索賠是“虛假索賠法”下的“虛假索賠”，舉報人可以提起訴訟，代表政府收回這筆錢，并在此過程中收取獎金。

      但是，我們中國現(xiàn)在干的事，很多醫(yī)聯(lián)體的部分機構(gòu)之間有一個事實控制，或者是有托管關系的，甚至在轉(zhuǎn)診病人，轉(zhuǎn)介業(yè)務后有分成或利益的交換，這本質(zhì)上是一個不合規(guī)的東西，特別是利益分成，它不但違背了市場經(jīng)濟規(guī)律，也有悖社會主義核心價值觀，雖然我們的確有行政法規(guī)指出，不允許轉(zhuǎn)診患者有任何的利益，但由于某些變形醫(yī)聯(lián)體掛的遮羞布，導致在執(zhí)行中有非常多的變形，明明可以轉(zhuǎn)到合適的醫(yī)院去，因為醫(yī)生限制或者是利益的驅(qū)動，只轉(zhuǎn)到相應的醫(yī)院去，實際上對患者是并不利的，也剝奪了一些患者的自由選擇權(quán)。

   “三級分診”并不代表患者只能沿著你推薦的路徑走，應該有一部分的患者仍然是可以有自我選擇的權(quán)利，所以我們很多越來越變形的醫(yī)聯(lián)是一種歷史的倒退，也會帶來大量現(xiàn)實性的問題！