“國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）是立足建機(jī)制的一份重磅綱領(lǐng)性文件，要求到2020年醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，全國范圍內(nèi)普遍實(shí)施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降?！辟囋娗涮岬?，目前按項(xiàng)目付費(fèi)、按比例報(bào)銷等還存在著一些問題，雖然能遏制過度醫(yī)療，但也推高了藥品耗材價(jià)格，一些醫(yī)院盲目引入高端醫(yī)療設(shè)備技術(shù)，實(shí)際上醫(yī)保控費(fèi)的目標(biāo)仍然很難實(shí)現(xiàn)，利用行政手段治理藥價(jià)虛高和過度醫(yī)療成效甚微，因此，推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革是必然的結(jié)果。

       醫(yī)保支付方式分類改革，就是從后付制轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)付制、包干制。在總額預(yù)付的基礎(chǔ)上，實(shí)行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式：一是對住院醫(yī)療服務(wù)，主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)；二是對長期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)可按床日付費(fèi)；三是對基層醫(yī)療服務(wù)，可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；四是對不宜打包付費(fèi)的復(fù)雜病例和門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)；五是探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式，鼓勵(lì)提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。

       整個(gè)改革的重點(diǎn)可以歸納為：兩個(gè)機(jī)制，三項(xiàng)制度，配套推進(jìn)。住院費(fèi)方面，按病種付費(fèi)或DRGs付費(fèi)。賴詩卿提到，“按病種包干付費(fèi)是國際流行的住院費(fèi)用支付方式，在這種情況下，藥品耗材檢查化驗(yàn)都是醫(yī)院的成本，醫(yī)保購買的是醫(yī)療服務(wù)，不是某個(gè)具體的藥品?！敝贫ㄡt(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，不是制定價(jià)格，但會(huì)影響到價(jià)格。 “醫(yī)保支付方式分類改革要堅(jiān)持總額預(yù)算管理，建立結(jié)余留用，超支合理分擔(dān)的機(jī)制?！?/span>

       分類釆購針對不同藥品有不同的措施，對臨床用量大、多家生產(chǎn)的產(chǎn)品，實(shí)行雙信封帶量采購；對獨(dú)家、專利產(chǎn)品，開展多方參與的國家談判；對婦兒、低價(jià)藥、大輸液、急救藥品和用量小的藥品，實(shí)行集中掛網(wǎng)直接采購；對臨床用量小市場短缺的藥品，進(jìn)行定點(diǎn)生產(chǎn)；對麻醉藥品、精神藥品、防治傳染病和寄生蟲病的免費(fèi)用藥、國家免疫規(guī)劃疫苗、計(jì)劃生育藥品及中藥飲片，按國家現(xiàn)行規(guī)定采購。

       國家集中采購試點(diǎn)，針對用量大、金額占比高、競爭不充分的藥品；同時(shí)，完善省級(jí)集中采購，如交易平臺(tái)、服務(wù)平臺(tái)、監(jiān)督平臺(tái)等，政府部門需要做好規(guī)則制定、搭建平臺(tái)、管理監(jiān)督。賴詩卿提到，強(qiáng)大的集中購買方（單一購買者）可能會(huì)導(dǎo)致市場機(jī)制失靈。因此，在做好國家到省級(jí)集中采購的任務(wù)時(shí)，也要規(guī)范GP0采購和帶量采購、鼓勵(lì)區(qū)域采購聯(lián)盟以及嚴(yán)格藥品購銷合同管理，按時(shí)配送，按時(shí)結(jié)算。

       醫(yī)改新機(jī)制是為了調(diào)控醫(yī)療服務(wù)行為，遏制過度醫(yī)療，引導(dǎo)醫(yī)療資源配置，更加注重醫(yī)療服務(wù)體系整體的優(yōu)質(zhì)高效，藥品使用突出藥品臨床價(jià)值導(dǎo)向，遏制藥價(jià)虛高。

   “治療新生血管性老年黃斑變性的雷珠單抗2013年進(jìn)入中國市場，每支9800元，同年在國內(nèi)創(chuàng)下1.33億元收入。成都康弘康柏西普上市后，雷珠單抗主動(dòng)降到7200元，降幅達(dá)26.54%。人社部藥品價(jià)格談判后，雷珠單抗又降到了5700元，降幅為20%。”賴詩卿認(rèn)為，競爭是價(jià)格治理的良藥，鼓勵(lì)研發(fā)創(chuàng)新，加快審批上市，鼓勵(lì)高質(zhì)量仿制藥替代使用，有望進(jìn)一步遏制藥價(jià)虛高，突出藥品臨床價(jià)值導(dǎo)向。

       通過質(zhì)量療效一致性評價(jià)的仿制藥在采購環(huán)節(jié)同層次，使用環(huán)節(jié)可替代，醫(yī)保支付環(huán)節(jié)同標(biāo)準(zhǔn)，這些措施都將刺激國內(nèi)高質(zhì)量仿制藥爭取市場份額，加快推動(dòng)我國從仿制藥大國走向仿制藥強(qiáng)國的發(fā)展進(jìn)程。

       據(jù)米內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，2017年零售藥店占據(jù)整個(gè)終端銷售的22.6%，增速8%，超過城市公立醫(yī)院5.8%的增速，藥店市場份額在不斷提升。各種醫(yī)改政策陸續(xù)釋放，零差率、藥占比、限抗限輸液、醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、放開診所限制、藥品新政、互聯(lián)網(wǎng)+等不斷釋放藥品零售需求，推動(dòng)著藥店發(fā)展走向黃金期，同時(shí)，人口老齡化（17.3%）、城鎮(zhèn)化（58.52%）、慢性病為主的疾病譜（86.6%）、頻繁的人口流動(dòng)對治療性藥品需求日益旺盛。

       醫(yī)改新機(jī)制對藥店圈有哪些影響？個(gè)人賬戶方面，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度實(shí)現(xiàn)統(tǒng)賬結(jié)合模式，即統(tǒng)籌基金支付住院和門診大病費(fèi)用，個(gè)人賬戶支付普通門診和藥店費(fèi)用。數(shù)據(jù)顯示，2017年底，全國醫(yī)保個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)存超過6152億元。賴詩卿認(rèn)為，“目前的狀態(tài)要徹底改變是很難的，會(huì)影響國家的根本，這時(shí)需要做調(diào)整，調(diào)整統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶的配比關(guān)系，‘弱化’統(tǒng)籌‘活化’個(gè)人賬戶。”

       門診統(tǒng)籌方面，包括特殊門診統(tǒng)籌、普通門診統(tǒng)籌，這些門診統(tǒng)籌未來能否進(jìn)店？賴詩卿認(rèn)為，這涉及到處方管理、基金額度管理、銷售和患者管理，只要其中的關(guān)節(jié)能打通，實(shí)現(xiàn)起來應(yīng)該不成問題。

       處方外流方面，數(shù)據(jù)顯示美國院外處方占比70%，我國院內(nèi)處方達(dá)77%。國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見（國辦發(fā)〔2017〕13號(hào)）中提到，門診患者可以自主選擇在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店購藥，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得限制門診患者憑處方到零售藥店購藥。在這里，重點(diǎn)要解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方信息，醫(yī)保結(jié)算信息與藥品零售消費(fèi)信息互聯(lián)互通，實(shí)時(shí)共享。近段時(shí)間，廣西梧州建立第三方處方信息共享平臺(tái)試點(diǎn)，成效顯著。

       處方藥網(wǎng)售，需要達(dá)到安全與效率的平衡。目前，我國1.5萬億藥品市場規(guī)模中，85%是處方藥。醫(yī)藥電商向產(chǎn)業(yè)上下游企業(yè)延伸，嵌入居民健康生活服務(wù)，形成服務(wù)居民生活需求的電商生態(tài)圈?！蛾P(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見（國辦發(fā)〔2018〕26號(hào)）》提到，允許醫(yī)師在線開展部分常見病、慢性病復(fù)診和在線開具處方。對線上開具的常見病、慢性病處方，經(jīng)藥師審核后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營企業(yè)可委托符合條件的第三方機(jī)構(gòu)配送。 

       此外，藥店分級(jí)分類管理、藥店新業(yè)態(tài)、新模式等，都為藥店圈賦予了新的發(fā)展機(jī)遇。慢性病藥房、DTP藥房、智慧藥房等成為熱潮，探索的關(guān)鍵是守住底線，不能壟斷和利益輸送。