這幾年，國家一直在進行醫(yī)藥價格改革，最著名的要算2017年初推出的“兩票制”了，就是藥品從藥廠賣到一級經(jīng)銷商開一次發(fā)票，經(jīng)銷商賣到醫(yī)院再開一次發(fā)票。

   “兩票制”的目的很簡單，不讓中間商賺差價，減少流通環(huán)節(jié)的層層盤剝，沒成想，現(xiàn)在大家還是感覺藥價貴。

      上個月爆發(fā)的長生生物“疫苗事件”暴露出中國藥品生產(chǎn)、銷售和監(jiān)管體制存在的深層次問題，藥企重銷售輕研發(fā)，商業(yè)賄賂泛濫。

      以前，商業(yè)賄賂或市場公關都發(fā)生在藥品的流通環(huán)節(jié)，比較隱蔽，但“兩票制”改革后，這些問題都顯性化了。

      這些錢到底花到哪了？龍津藥業(yè)在財報中說的很清楚：“公司推進精細化營銷策略，直接負責或者共同建設原來由代理商負責的渠道管理等工作，市場推廣費、學術會、宣傳費及差旅費等相應增加。”

  “直接負責或者共同建設原來由代理商負責的渠道管理等工作”這句話其實說的就是“兩票制”后，很多藥企不得不砍掉中間商。

      代理商沒有了，按道理說藥品的價格就應該大幅降低，但現(xiàn)實并非如，患者還是覺得藥價高。秘密就在各種“市場推廣費、學術會、宣傳費……”上。

      說直白一點，原來流入中間商的費用現(xiàn)在流入某些專家（學術會）、監(jiān)管者的腰包。

      除了龍津藥業(yè)，其他5家藥企銷售費用也都不低，最低的健帆生物銷售費用占營收總額的24.12%；而海辰藥業(yè)上半年銷售費用增幅達到234.06%，龍津藥業(yè)也增加了77.79%。

      以上銷售費用大增的藥企，都幾乎提到一個共同的理由：新產(chǎn)品上市學術活動增加所致。藥品上市，為何要搞這么多“學術活動”？

      恒大經(jīng)濟研究院院長任澤平在最新的研究報告中說，一般而言，創(chuàng)新藥由于需要學術推廣，其銷售費用高于仿制藥，但以仿制藥為主的中國藥企銷售及管理費用反而高于以創(chuàng)新藥為主的跨國藥企相比年報數(shù)據(jù)顯示，2017年全球TOP20藥企銷售費用及管理費用合計占比約28%。與之相比，中國A股制藥板塊高出近10個百分點，達到37%。

      2014年的一項調(diào)查顯示，這么多錢主要有六大流向：公關招標機構費用、公關醫(yī)院相關負責人費用、醫(yī)生回扣、醫(yī)藥代表提成、逃稅洗錢（過票）成本、統(tǒng)方費用。

      上述費用中，公關招標機構、公關醫(yī)院相關負責人和醫(yī)生回扣分別對應招標環(huán)節(jié)、醫(yī)院采購環(huán)節(jié)和處方銷售環(huán)節(jié)，醫(yī)生回扣占比超過一半。

      從2001 年開始，我國實行藥品集中招標采購制度，就是由地方政府統(tǒng)一采購轄區(qū)醫(yī)院所需的藥品，這就意味著，藥品要進入醫(yī)院，必要進入采購目錄。

      另外，同一種功能的藥一般有很多生產(chǎn)廠家，到底使用哪種藥，其實是由醫(yī)生說了算，醫(yī)生成為各藥企激烈爭奪的“銷售端口”

      所以，對于藥廠來說，很多錢就花在上述兩個環(huán)節(jié)了，最終到患者手里，藥價要比出廠價高很多。

      比如2016年12月，央視曝光了上海部分藥品的中標價與市場供貨價，中標價普遍為市場供貨價的3-10倍，集中招標采購制度下藥價不降反升。

      中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會副會長王學恭此前在接受新華社采訪時就說，藥企處方藥的銷售費用主要花在各種形式的臨床推廣活動中，其中不排除一些灰色的、不合規(guī)的支出。

      以前，很多灰色收入是掩藏的，但是“兩票制”改革后，銷售費用和可能的灰色利益輸送全部算在出廠價上。

      出廠價高了，中間商的利潤少了，但是原來的利益相關方還要打點，因此制藥企業(yè)不得不得不列支大量的推廣費、招待費、咨詢費等銷售費用。

      總之，這部分銷售費用一直是制藥企業(yè)出的，過去是通過中間商出，現(xiàn)在需要自己赤膊上陣。

      去年11月，有署名為“石家莊市國稅局”的人士在《中國稅務報》發(fā)表文章稱，河北省石家莊市國稅局直屬稅務分局經(jīng)過數(shù)月的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，一些制藥企業(yè)的銷售費用在“兩票制”實施后依然居高不下。

      比如S公司法定代表人個人銀行卡流水金額巨大，一年來固定向其業(yè)務骨干轉移資金高達2600萬元。經(jīng)調(diào)查，這些錢又通過不同形式轉至各醫(yī)療機構。

      文章稱，傳統(tǒng)過票公司功能瓦解，制藥企業(yè)由原來的“低開”銷售模式轉為“高開”銷售模式，將銷售費用和可能的灰色利益輸送全部算在出廠價上。

      換句話說，就是從前分攤到各個流通環(huán)節(jié)的藥品“回扣”，如今因為“兩票制”的限制上溯到了制藥企業(yè)，所有業(yè)務都通過制藥企業(yè)“高開”來實現(xiàn)。

      以長生生物為例，在2017年年報中，它是這樣解釋畸高的銷售費用的——“營銷模式受疫苗流通條例影響推廣費、市場服務費、會議費和運輸費增加所致?！?/span>

      過去有中間商，長生生物可以“低開”，如當時長生疫苗可以80塊一針出廠，而后100塊到第一批中間商，再120塊到第二批……最終200塊到達終端的疾控中心。

      在改革后，疫苗經(jīng)銷商變成了經(jīng)營推廣商，長生200塊一針直接開到終端疾控中心，原來留給渠道的120塊包含在發(fā)票里，但這塊并不屬于長生。

      所以，高開和低開不同之處在于，銷售費用現(xiàn)在直接體現(xiàn)在了賬面上，大家可以看明白，這些錢到底進了誰的腰包？唯一不變的是，患者買藥價格依然畸高不下。